Légende :
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Demande d'inscription
Titre [*]
Nom [*]
Prénom [*]
Date de naissance [*]
Nationalité
Lieu de naissance
Niveau scolaire 2024-2025
Etabl. scolaire (sélection dans la liste déroulante à gauche ou texte libre à droite)
Catégorie socio-professionnelle
Profession précise
Employeur
Titre [*]
Nom [*]
Prénom [*]
Lien de parenté
CONTACTS
Adresse voie [*]
Complément adresse (résidence, batiment, etc.)
C postal [*]
Commune [*]
Pays
Libellé tél. 1 [*] [*]
Numéro téléphone 1 [*] [*]
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail [*] [*]
Répéter l'adresse mail svp [*] [*]
Personne à contacter en cas d'urgence
Numéro téléphone
SCOLARITE GENERALE 2024-2025 (si scolarisé-e)
ETAT-CIVIL
ELEVE
RESPONSABLE LEGAL 2 (facultatif)
CONTACTS PERSONNELS ELEVE
Titre
Nom
Prénom
Lien de parenté
Adresse voie
Complément adresse (résidence, batiment, etc.)
C postal
Commune
Pays
CONTACTS
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail
Dans le cas où l'adresse du 2e responsable est la même que celle indiquée plus haut, il est inutile de la répéter ici !
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Adresse mail
CONTACTS MEDICAUX
Nom du médecin traitant
Ou organisme médical (hôpital, etc.)
Numéro téléphone
N'indiquer ici que des informations non déjà présentes dans le cadre "RESPONSABLE LEGAL"
Votre enfant a-t-il des besoins éducatifs particuliers ? [*]
oui non
RESPONSABLE LEGAL
ADRESSE ET CONTACTS DU RESPONSABLE LEGAL

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Discipline souhaitée n° 1 [*]
Niveau présenté [*]
Discipline souhaitée n° 2
Niveau présenté
Discipline souhaitée n° 3
Niveau présenté

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Pour chaque discipline pratiquée, indiquez le niveau ou le nombre d'années et les lieux d'enseignement
Si vous avez d'autres enfants déjà inscrits dans notre structure, veuillez l'indiquer ici, également (noms-prénoms)
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VOEUX
PRATIQUES ARTISTIQUES ANTERIEURES
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J’autorise l'Ecole d'Art de Blois et Agglopolys à fixer, représenter, reproduire, utiliser, diffuser, adapter, incorporer et exploiter par tous modes et à toutes fins, notamment d’information, de communication et de promotion, l’image de mon(mes) enfant(s) en nombre illimité, dans le monde entier, en tout format, en couleurs et/ou en noir et blanc, sur tous supports connus actuels ou à venir et par tous moyens actuels ou à venir, accompagnée ou non du logo d’Agglopolys, à titre gracieux, jusqu'à révocation de l'autorisation.

    OUI NON
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